viernes, 27 de febrero de 2009

Manejo del Pseudoquiste Pancreático-Parte II


Drenaje percutáneo:
Guiado por USG, TAC o IRM, puede ser externo, si se coloca un catéter que drene hacia la piel, o interno, al abordar el pseudoquiste a través de la pared gástrica anterior y posterior, colocando el catéter hacia la luz gástrica.

El primero conlleva mayor tasa de complicaciones/falla (hasta 55%) resultando en hemorragia, sepsis, recurrencia, etc. En el segundo caso, las tasas de éxito son mayores (hasta 92%). Sin embargo estas técnicas no permiten la toma de biopsia de cápsula del pseudoquiste.

Drenaje Endoscópico.
El abordaje endoscópico transentérico permite la realización de tanto cistogastrostomía como cistoduodenostomía, para que ésta técnica tenga éxito el pseudoquiste debe estar en contacto o cercanamente aproximado a la pared gástrica o duodenal posterior, manifestándose como un abultamiento intraluminal. El USG endoscópico puede mejorar la técnica. Las últimas revisiones han arrojado tasas de drenaje exitoso de hasta 90%, aunque con complicaciones presentes hasta en el 20% de los casos siendo la hemorragia la principal, la mortalidad es menor al 1%.

Existe la modalidad de drenaje transpapilar, pero sólo está indicada en casos en que exista una clara comunicación entre el pseudoquiste y el conducto, lo que ocurre en 60% de los casos, asociado a pancreatitis crónica generalmente. Requiere la confirmación previa de la comunicación por CPRE. Es exitosa en hasta 83% pero con recurrencias hasta en 20% de los casos.

¿Qué opinión tienes de la tomografía?
¿Le realizaría abordaje endoscópico, laparoscópico o abierto?
¿Qué experiencia tiene en el manejo de quistes pancreáticos?

Lectura recomendada:
Surg Clin N Am (2007) 1447-1460

Dr. Juan Arturo Castellanos Hdez.

jueves, 26 de febrero de 2009

Manejo del Pseudoquiste Pancreático-Parte I

El pseudoquiste pancreático está definido como una Colección de líquido rico en amilasa, contenido en una pseudocápsula fibrótica y que ocurre usualmente 4 a 6 semanas después de un cuadro de pancreatitis aguda.

Las complicaciones mayores asociadas al pseudoquiste pueden ser ruptura, absceso, ictericia y hemorragia; suelen presentarse en 40% de los pacientes y ocurre solución espontánea en 20% de los casos.

El manejo quirúrgico es aún el estándar de oro. Se realiza generalmente por drenaje interno (anastomosis cistoentéricas), por excisión o por drenaje externo, éste último está casi en desuso por su alta mortalidad. En todos los casos la elección depende del tamaño y localización del pseudoquiste.

Manejo Laparoscópico:
Es similar a los procedimientos abiertos en cuanto a que se basa en la realización de anastomosis cistoentéricas. Más común, entre éstas, es la Cistogastrostomía anterior o transgástrica y se refiere a la realización de una anastomosis de drenaje entre pared posterior gástrica y el pseudoquiste abordando la cavidad gástrica por medio de una incisión en la pared gástrica anterior.
Otra forma es la Cistogastrostomía posterior, abordando la pared posterior gástrica directamente. Ambas dependen de la localización del pseudoquiste y la superficie de contacto con la pared gástrica posterior.
El tamaño de la anastomosis implicará cierto riesgo de oclusión y recurrencia, así como hemorragia o infección. La cistoyeyunostomía en Y de Roux es una alternativa si no existe cercanía entre el pseudoquiste y el estómago, pero significa mayor demanda técnica.

El día de mañana segunda parte....

Dr. Juan Arturo Castellanos

miércoles, 25 de febrero de 2009

Inmunonutrición: Mitos y Realidades.

El apoyo nutricional es parte fundamental en el tratamiento de los pacientes quirúrgicos, la nutrición parenteral total (NPT) desde su introducción por el Dr. Dudrick a finales de los 60´s ha representado la mejor herramienta en el manejo de los individuos con imposibilidad de utilizar el tubo digestivo. En años recientes la atención se ha enfocado en la elaboración de dietas especiales que contienen sustancias denominadas farmaconutrientes; que permiten regular ó modificar la respuesta inmune e inflamatoria con efectos benéficos para el paciente. A la integración de estos elementos se le ha denominado inmunonutrición.

Los substratos más estudiados en este sentido son algunos ácidos grasos polinsaturados esenciales y de cadena corta procedentes de la fermentación de fibra soluble. Aminoácidos como la Arginina y la Glutamina, aminoácidos de cadena ramificada ó alfa-cetoglutarato; nucleótidos (RNA) y vitaminas antioxidantes así como microminerales (Zn y Se).

Múltiples estudios realizados en pacientes sometidos a cirugía gastrointestinal incluyendo meta-análisis (nivel de evidencia A1) han mostrado que el empleo de estos elementos de manera perioperatoria tienen un impacto positivo en la evolución, disminuyendo las complicaciones relacionadas con fístulas, infecciones abdominales y pulmonares, aparición de sepsis, además de acortar el tiempo de intubación orotraqueal y estancia hospitalaria.

Sin embargo en pacientes con choque, sepsis ó disfunción orgánica múltiple, la evidencia apunta a que el uso de inmunonutrición (particularmente Arginina) resulta en mayor mortalidad, al incrementar la respuesta inflamatoria sistémica (SIRS) por lo cual su uso sigue siendo controversial.

A pesar de los beneficios demostrados principalmente en el grupo de pacientes sometidos a cirugía electiva del tracto gastrointestinal, el empleo de inmunonutrición parece seguir limitado a un grupo selecto de hospitales. Probablemente se deba a los costos elevados de las fórmulas disponibles actualmente en el mercado y falta de conocimientos en la materia por los cirujanos.

De este breve comentario del tema surgen las siguientes preguntas para la discusión:

¿En tu hospital tienes acceso a inmunonutrición? ¿Cuándo la usas?

¿Consideras que la inmunonutrición debe utilizarse de manera rutinaria en el preoperatorio de cirugías gastrointestinales mayores?

¿Cuál es tu experiencia con inmunonutrición en SIRS/Sepsis?

¿Consideras que el acceso a estos suplementos debe ser una prioridad en tu hospital?

Lecturas recomendadas:

*Waitzberg D. MD et al. Postsurgical infections are reduced with specialized nutrition support. World J Surg 2006;30:1592-1604.
*Stechmiller J. PhD et al. Arginine immunonutrition in critically ill patients: A clinical dilemma. Am J of Critical Care 2004;13(1):17-23
*Heyland D. MD et.al. Should immunonutrition become routine in critically ill patients? A systematic review of the evidence. JAMA 2001;286:944-953.

Dr. José Luis Lara

martes, 24 de febrero de 2009

Manejo de Heridas: Perspectiva actual


Las heridas representan un desafío constante para los cirujanos, frecuentemente son motivo de complicaciones severas e incluso muerte. En México son pocos los centros que cuentan con clínicas especializadas en el manejo avanzado de las heridas; la mayoría de los hospitales continúan su tratamiento con la técnica tradicional, utilizando gasas, antisépticos y antimicrobianos tópicos.

El uso inapropiado de antisépticos, puede destruir la flora saprofita de la piel, alterar el proceso de cicatrización, dificultar la desbridación, facilitar la colonización de las heridas por flora patógena y ocasionar destrucción de tejidos y necrosis. A menudo exageramos en la realización de lavados quirúrgicos con una frecuencia mayor a la necesaria, interfiriendo con el proceso de cicatrización.

En la actualidad existen sistemas completos de curación, los cuales se ajustan a las características de cada herida, creando un ambiente fisiológico. Los materiales y apósitos funcionan protegiendo la herida de contaminación y trauma, controlan el sangrado y el exudado sin desecar el lecho, favorecen el desbridamiento del tejido necrótico, mantienen el lecho de la herida húmedo, protegen la piel circundante para que permanezca húmeda e intacta y mantienen la temperatura cercana a la del resto del cuerpo. Ayudan a proporcionar el micro ambiente adecuado para mejorar la cicatrización en un menor tiempo y disminuyen el riesgo de infección. Desafortunadamente no es infrecuente que los cirujanos desconozcamos las diferentes alternativas que existen para manejar este complejo problema, lo cual incrementa la morbimortalidad global.

Los diferentes apósitos y materiales se pueden clasificar como:

Según localización: Primario y secundario
Según permeabilidad: Oclusivos y Semioclusivos
Según presentación: Gránulos, semisólidos, láminas, cintas, trosciscos
Según material: Hidrocoloides, hidrogeles, alginatos, poliuretanos, apósitos de plata

En base a la disponibilidad y conocimiento de estos métodos, surgen las siguientes preguntas para la discusión:

¿Cuál de estas alternativas consideras la más efectiva y accesible para el manejo de heridas complejas?
¿Qué factores inherentes al manejo de heridas identificas como causas de complicación?
¿Consideras que la responsabilidad de las curaciones debe recaer en los residentes? ¿Por qué?
¿Con qué recursos para el manejo de heridas cuentas en tu medio? ¿Cuál es tu experiencia?

Lecturas recomendadas:

* Vaneau. et al. Consensus panel recommendations for chronic and acute wound dressings. Archives of Dematology. Oct 2007. 143(10):1291-1294.
* Bradley M. et al. Systematic reviews of wound care management dressings and topical agents used in the healing of chronic wounds. Health Technol Assess. 1999; 3(17 pt 2):1-35.
* Palfreyman. et al. Dressings for venous leg ulcers: systematic review and meta-analysis. BMJ Aug 2007; 335(7613): 244-255.

Dra. Erika Pineda Aragón
México DF.

Cristaloides o Coloides en resuscitación

Una de las platicas de ECOS en Cirugia 2009 fue de las nuevas estrategias para reanimación para el paciente politraumatizado .... Queremos saber tu opinion al respecto .

lunes, 23 de febrero de 2009

David C. Sabiston Jr.



Estoy segura que todos los cirujanos conocemos el famoso "Sabiston's Textbook of Surgery" pero...¿Quién fué David C. Sabiston Jr?...

El Dr. Sabiston murió recientemente (Enero 2009) a la edad de 84 años, pero su legado es uno de los más interesantes: En el año de 1962 en la Universidad de Johns Hopkins, realizó una cirugía de corazón, utilizando una vena de la pierna de su paciente para realizar un bypass de una arteria cardiaca obstruída, aunque el paciente murió algunas horas más tarde, éste evento permitió el desarrollo de técnicas más complejas que han permitido a miles de pacientes seguir con vida después de obstrucciones vasculares.

Un par de años más tarde, el primer bypass cardiaco exitoso fué realizado por el Dr. Michael DeBakey y el Dr. Edward Garret.

El Dr. Sabiston, en la Universidad de Duke, dedico gran parte de su vida a la investigación.

*Fotografía-Archivos de la Universidad de Duke

TELEDOCTORA

domingo, 22 de febrero de 2009

FUNDUPLICATURA LAPAROSCÓPICA AMBULATORIA

Desde la descripción del Dr. Rudolph Nissen de la funduplicatura abierta en 1956, hasta el primer reporte de funduplicatura laparoscópica en 1991 del Dr. Bernard Dallemagne, los días de estancia hospitalaria después de la cirugía han sido en promedio de 2 días y en casos complicados hasta 14 días. El avance y dominio de las técnicas endoscópicas y el contar con un adecuado manejo del dolor y la náusea postoperatoria, permiten realizar funduplicaturas laparoscópicas de tipo ambulatorio.

Les comento sobre un estudio que se publicó en la revista de la Asociación Mexicana de cirugía General y que se realizó en el Departamento de Cirugía Endoscópica del HGR-1 IMSS de Tijuana donde se efectuaron de forma consecutiva más de 50 funduplicaturas laparoscópicas. Solo se incluyeron 45 pacientes los cuales contaban con expediente completo. Las cirugías fueron realizadas por el Jefe de División de Cirugía en conjunto con médicos adscritos y en adiestramiento. Bajo protocolo establecido de anestesia general balanceada, a los pacientes se les administro en el transoperatorio ketorolaco (30 mg IV) asociado a diclofenaco (100 mg IM) así como, ondansetron (4 mg IV) como antiemético. Se operaron 25 hombres y 20 mujeres, con un promedio de edad de 44.28 + 12.6 años. El tiempo de estancia hospitalaria fue en promedio de 9.8 + 3.8 horas. Posterior a la evaluación por el médico tratante, los pacientes fueron egresados del hospital por la tarde una vez que cumplieron con 18 puntos mínimos de la clasificación de Aldrete modificada para cirugía ambulatoria, instrumento previamente validado para este tipo de procedimientos. Solo un paciente fué admitido para control de dolor de herida quirúrgica y no hubo readmisiones por complicaciones relacionadas con el procedimiento quirúrgico.(*)

En esta serie de casos presentados se demuestra que la realización de la funduplicatura laparoscópica, en pacientes quirúrgicos bien seleccionados, no impide que el paciente pueda ser egresado de forma temprana, con suficiente seguridad y buena tolerancia, como lo demuestran los estudios de Mildford y Cohn, incrementando los límites de seguridad, particularmente durante el periodo postquirúrgico temprano.

Con esto podemos concluir que con mayor frecuencia es posible realizar procedimientos quirúrgicos mayores de forma ambulatoria, teniendo en cuenta la selección del paciente y manteniendo contacto continuo (vía telefónica) y/o que el paciente tenga rápido acceso a los servicios de salud en caso de presentarse cualquier complicación.

En tu centro hospitalario:
¿Cuanto tiempo permanecen los pacientes hospitalizados después de una funduplicatura?
¿Realiza usted algún tipo de estudio post-funduplicatura para evidenciar que no existen complicaciones?
¿Todos sus pacientes tienen rápido acceso a hospitales de al menos 2do nivel?

(*)López CJA, Guzmán CF, Jordán PB, Prieto-Díaz-Chávez E. Funduplicatura Laparoscópica Ambulatoria. Cir Gen 2008;30(3):152-155

Dr. Juan Arturo Castellanos Hdez.

jueves, 19 de febrero de 2009

NEUMOPERITONEO: ¿Es posible atenuar la respuesta inflamatoria sistémica?



Cuando pensamos en los beneficios que ofrece la cirugía de mínima invasión consideramos la disminución de estancia hosptalaria, menor requerimiento de analgésicos, reinicio temprano de la vía oral y mejor aspecto estético, por mencionar algunos.

Aunque se han estudiado y descrito algunos aspectos de la respuesta metabólica, fisiológica e inmune a los procedimientos laparoscópicos, la base molecular de la mejoría en la respuesta global aún se desconoce.

En 2003 el Dr. Hanly y cols. del departamento de cirugía pediátrica de la Universidad John Hopkins realizaron un estudio en ratas a las que les hicieron una punción y ligadura cecal para provocar sepsis abdominal. Durante el estudio y al comparar un grupo con Neumoperitoneo creado con Helio contra un grupo en el cual se utilizó CO2, demostraron que hubo una disminución importante en la expresión de proteínas de fase aguda (a2-macroglobulina y b-fibrinógeno).

Se ha observado que la exposición de los macrofagos peritoneales a CO2 in vitro inhibe la producción de IL-1 y FNT por lo que modifica la respuesta inflamatoria.

Estos datos parecerían no tener mayor relevancia en pacientes sometidos a procedimientos electivos de corta duración, pero cuando los trasladamos al escenario de pacientes graves, con sepsis abdominal y una respuesta inflamatoria sistémica magnificada, podría haber un beneficio importante con la utilización de Neumoperitoneo a base de CO2.

Probablemente hace falta evidencia en humanos y literatura que avalen estos conceptos, sin embargo es un aspecto más que debemos considerar dentro de los beneficios que ofrece la cirugía de mínima invasión.

En tu práctica ¿has intervenido ó reintervenido a pacientes con sepsis abdominal por laparoscopía?

Tus comentarios son importantes. Gracias por tu participación.

Lecturas recomendadas:

*Hanly Eric MD et al. CO2 Pneumoperitoneum modifies the inflammatory response to sepsis. Ann Surg 2003;237(3):343-350.
*Gitzelmann C. MD et al. Cell mediated immune response is better preserved by laparoscopy than laparotomy. Surgery 2000;127:65-71.

Dr. José Luis Lara

martes, 17 de febrero de 2009

ECOS EN CIRUGIA 2009



Los días 19-20 de Febrero se llevará a cabo el evento académico "ECOS EN CIRUGIA 2009" en el Hotel Sheraton Centro Histórico de la Ciudad de México.

Te invitamos a inscribirte y participar en las actividades académicas que se han preparado para tí.

TELEDOCTORA

FUNDUPLICATURA LAPAROSCOPICA FALLIDA: ¿Qué estamos haciendo mal?


Desde la primera funduplicatura laparoscópica (FL) reportada por Dallemagne y cols. en 1990, este procedimiento ha ganando popularidad, hasta convertirse en el estándar de oro en el tratamiento de la enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE).
Múltiples estudios han demostrado la seguridad y eficacia del procedimiento, sin embargo se ha visto que la FL tiene 10% de probabilidades de fallar antes de 10 años.
Del 2 al 17% de los pacientes operados de FL tienen evidencia objetiva de falla al continuar con sintomatología. Cerca del 10% de estos pacientes tendrán que ser reintervenidos a corto plazo.
La evidencia muestra que en gran parte las fallas de FL están relacionadas con la inadecuada selección del paciente, mala indicación quirúrgica y factores anatómicos (migración hacia el tórax/hernia paraesofágica/mala posición del manguito), fisiológicos y técnicos.
Las fallas más frecuentes en cuanto a la técnica son; funduplicaturas bicompartamentales, mal ciere de pilares, disrrupción y/ó migración de la funduplicatura.
Las estadísticas parecen apoyar la idea de que tal vez se está haciendo uso indiscriminado de la FL aún en pacientes que no tienen indicación precisa para el procedimiento, por lo cual el número de FL fallidas se ha incrementado de manera importante en los últimos años.
Al ser una patología frecuente en nuestra práctica diaria considero muy importante tratar de estandarizar criterios para la indicación de FL, los aspectos técnicos básicos y con esto disminuír el númro de fallas, considerando que las reintervenciones (REDO) tienen mayor morbimortalidad (3% vs 0.3% de la FL inicial).

Las preguntas que son:

¿Cuales son tus criterios para indicar una funduplicatura laparoscópica?
¿Que pacientes con reflujo no serian candidatos a FL?
¿A todos los pacientes que operas de FL les realizas el protocolo preoperatorio completo?
¿En qué momento está indicado un desmantelamiento y re-funduplicatura?
¿Si tienes que practicar REDO, que vía escogerías? (abierta vs lap)

Lecturas recomendadas:

*Colm Power F.R.C.S.I. et al. Factors contributing to failure of laparoscopic Nissen fundoplication and the predictive value of preoperative assessment. Am J Surg 2004;187:457-463.
*Hunter John MD et al. Laparoscopic fundoplication failures: Patterns of failure and response to fundoplication revision. Ann Surg 1999;230(4):595-606.
*Hatch MD et al. Failed fundoplications. Am J Surg 2004;188: 786-791.
*Papasavas MD et al. Reoperative laparoscopic fundoplication for the treatment of failed fundoplication. J Thorac Cardiovasc Surg 2004;128:509-516.

Dr. José Luis Lara

lunes, 16 de febrero de 2009

LA GANGRENA DE FOURNIER


Checa la actualización a este post en Septiembre del 2010
http://cirugiaenelsiglo21.blogspot.com/2010/09/donde-encontrar-articulos-de-gangrena.html
La gangrena de Fournier es un proceso inflamatorio fulminante que afecta al escroto, pene y periné, donde la mayoría de las veces el foco infeccioso se origina del aparato urogenital o rectal. El proceso infeccioso es generalmente sinergista y polimmicrobiano que culmina en una fascitis necrotizante del escroto y perineo. Generalmente comienza como una infección localizada iniciada por comenzales locales que atraviesan membranas a través de defectos cutáneos. La magnitud del daño es mediado por el sinergismo de dichos microorganismos con la probabilidad de elaborar enzimas y proteínas que contribuyen a la hipoxia del tejido, trombosis vascular y necrosis tisular. Por lo que la desbridación radical de la zona afectada es lo más importante en el manejo

Las causas predisponentes más frecuentes son diabetes mellitus, alcoholismo crónico y la obesidad, siendo los microorganismos más frecuentemente aislados: E.coli, Pseudomona, Streptococo SPP y Estafilococo Aureus.

Dentro de las posibilidades terapéuticas posteriores al desbridamiento agresivo de la zona, están el uso de antibióticos de amplio espectro y lavados quirúrgicos con jabón, isodine, solución salina e incluso con alkazime.

Se debe colocar sonda foley y, en caso de contaminación extrema o la imposibilidad para la contiencia fecal, también se realiza colostomía terminal con bolsa de Hartman.

En la actualidad se propone cierre cerrado con aspiración negativa (Vacume assisted clousure) donde se emplea un mecanismo que sella la zona cruenta, colocándose previamente una esponja o compresa estéril y un sistema de aspiración continua para el control de la secreción y el afrontamiento de los bordes. Si esto no sucediera o decide el uso de lavados quirúrgicos convencionales, se deberá realizar colgajo total o aplicación de injertos en la zona afectada y cerrrar la colostomía, es importante mencionar que aún en la actualidad, esta patología tiene una alta morbi-mortalidad, por lo que es imperativo dar información adecuada al paciente y a los familiares.

Nos gustaría comentar:

¿Ha usted utilizado alguna vez este sistema de aspiración continua?
¿Qué complicaciones han presentado los pacientes en su manejo?
¿La reconstrucción de la zona ha sido exitosa?
¿Realiza derivación inestinal (colostomia) en todos los pacientes con Fournier?
En caso afirmativo ¿Realiza colostomía total o en asa?

Lectura recomendada:

Czymeck, R. et al. Fourniers gangrene: Vacume assited clousure versus convencional dressings. Am J Surg 197(2009), 168-176.

Dr. Juan A. Castellanos Hdez.

viernes, 13 de febrero de 2009

PREPARACION MECANICA DEL COLON DOGMA O DISMINUCION DE COMPLICACIONES?


Un buen número de estudios prospectivos controlados aleatorizados han abordado el cuestionamiento de la verdadera utilidad de la preparación mecánica del colon para disminuir el riesgo de complicaciones sépticas.

En el presente mes, se publicó en Annals of Surgery, una actualización de un meta-análisis sobre el papel de la preparación mecánica del colon. (comparación de pacientes que recibieron preparación mecánica vs pacientes que no la recibieron)*

Es interesante que a pesar de que muchos estudios han mostrado que en realidad no disminuye las complicaciones sépticas y otros incluso han reportado que puede ser dañino, sigue siendo un dogma en cirugía colo-rectal. El primer estudio prospectivo, controlado y randomizado que cuestionó su utilidad, apareció en el año de 1972 (hace más de 30 años)**

Una limitante había sido hasta ahora que las muestran eran pequeñas, sin embargo se han publicado 2 estudios multicéntricos con muestras suficientemente grandes que fortalecen la evidencia de éste meta-análisis***

Este estudio se enfoco en responder si la preparación mecánica disminuyó las fugas anastomóticas y las complicaciones sépticas: El análisis reporta que no hay diferencias estadísticamente significativas entre los grupos en cuanto a fuga anastomótica, absceso pélvico o abdominal e infección de herida quirúrgica.
Aunque no se confirma el efecto negativo reportado en otros estudios, se sugiere con alto nivel de evidencia que la preparación mecánica debe omitirse.

Otra preocupación es el tipo de preparación utilizada, este es el primer estudio que ha reportado que no hay diferencias en cuanto a la preparación con polietilenglicol vs fosfato de sodio.

La limitante del análisis son los resultados en cuanto a cirugía rectal, ya que la mayoría de los estudios excluyen a estos pacientes de sus estudios. No hay en la actualidad suficiente evidencia para dar una recomendación clínica en cirugía rectal, sin embargo hay un estudio francés registrado que dará respuesta en este aspecto.........tendremos que esperar por los resultados de este estudio.

Bibliografía Sugerida:

*Slim K, Vicaut, E, et.al. Updated Systematic Review and Meta-Analysis of Randomized
Clinical Trials on the Role of Mechanical Bowel Preparation Before
Colorectal Surgery. Ann Surg. 2009;249(2):203-9
**Hughes ES. Asepsis in large-bowel surgery. Ann R Coll Surg Engl. 1972;51:
347–356.
***Jung B, Påhlman L, Nystrom PO, Nilsson E. Mechanical Bowel Preparation
Study Group. Multicentre randomized clinical trial of mechanical bowel
preparation in elective colonic resection. Br J Surg. 2007;94:689–695.
***Contant CM, Hop WC, van’t Sant HP, et al. Mechanical bowel preparation
for elective colorectal surgery: a multicentre randomised trial. Lancet. 2007;
370:2112–2117.

TELEDOCTORA

miércoles, 11 de febrero de 2009

Simposio de Cirugía Interactiva de la Clínica Mayo

Estimados amigos:

Nos llega nuevamente el anuncio para acudir al Simposio 2009 de Cirugía interactiva que realizará la Clínica Mayo este mismo mes en Hawaii.

Seguramente les llamará la atención el título: pueden revisar el programa en el siguiente "Brochure": http://www.mayo.edu/pmts/mc8200-mc8299/mc8200-46.pdf

Que lo disfruten.

Saludos
Teledoctor

BECAS


Para los cirujanos latinoamericanos que pertenezcan a algunas de las asociaciones integrantes de la FELAC y que se encuentren interesados en realizar un entrenamiento en cirugía bariátrica, de manera primaria Bypass gástrico, les recomiendo visitar el siguiente link, donde encontrarán la información necesaria:
http://felacred.org/noticias.html

Se están ofertando dos becas para el Centro de Excelencia para el estudio de la obesidad y trastornos metabólicos en el Hospital de Campo Grande, en Valladolid, España.

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martes, 10 de febrero de 2009

EDUCACION QUIRURGICA....UNA BREVE REFLEXION


El Dr. Carlos Pellegrini de la Escuela de Medicina de la Universidad de Washington dijo, al referirse a la doctora Karen Hovarth, directora del programa de residencia de cirugía del mismo hospital "se hizo acredora al reconocimiento Parker Palmer a la enseñanza, por su coraje para enfrenar los cambios acelerados que se producen en la enseñanza quirúrgica"....."Si tienes miedo al cambio y quieres mantener viejos modelos, no serás capaz de avanzar" (1)

Con frecuencia he escuchado a muchos profesores de cirugía decir que los residentes y las residencias eran mejores en el pasado....yo considero que no es peor, simplemente es diferente............y muchos cirujanos al querer mantener los viejos modelos de enseñanza, dificultan el avance en los programas educativos.

Es importante reconocer que la cirugía ha avanzado más rápidamente de lo que han avanzado los programas educativos y es por esta razón que existe el sentir casi generalizado de que las nuevas generaciones nunca están lo suficientemente preparadas, pero porque no reflexionar un poco y reconocer que la cantidad de conocimientos y destrezas que debe adquirir un cirujano en entrenamiento es, en la actualidad, infinitamente mayor debido al avance de las tecnologías, ahora no solo debemos aprender conceptos quirúrgicos, debemos saber de tomografías, resonancias, PET, internet, computadoras.........y por si fuera poco la laparoscopía básica ya no parece ser suficiente, ahora debemos también dominar procedimientos laparoscópicos complejos....¿alguien ha pensado en la carga que se ha colocado en los hombros de las nuevas generaciones?

Si queremos estudiantes, residentes y fellows profesionales y altamente capacitados, se deben romper los viejos modelos y comenzar modificando la forma en que se enseña cirugía, es por ésta razón que las palabras del Dr. Pellegrini me parecieron extraordinarias.

Considero que el papel del profesor de cirugía como educador y motivador es una gran responsabilidad, servir como guía y explotar las mejores capacidades de cada estudiante es una tarea que debe trabajarse día con día..........los mejores programas de cirugía no son los que tienen jornadas más largas si no los que dan los mejores resultados.

Ciertamente no toda la responsabilidad recae en el educador, es una tarea en la que se debe trabajar en conjunto:
Si el profesor está motivado, los estudiantes aprenderán.
Si el profesor tiene estudiantes intrínsecamente motivados, tendrá ganada al menos el 50% de la batalla en favor del aprendizaje.
Si el estudiante está altamente motivado, lo más probable es que aprenda solo, el profesor solo servirá de guía.........
......El aprendizaje es un trabajo conjunto (institución educativa, profesor y alumno).

Es cierto que el cirujano en entrenamiento debe tener un alto sentido de la responsbilidad en el cuidado de los pacientes, como objetivo principal, pero no como objetivo único, como su nombre lo indica "cirujano en entrenamiento" significa que debe ser "entrenado" y esa responsabilidad recae sobre los tutores de cirugía.....

¿Estamos preparados para enfrentar los cambios en la educación quirúrgica?

Referencia:
(1)MAY 2008 BULLETIN OF THE AMERICAN COLLEGE OF SURGEONS

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lunes, 9 de febrero de 2009

BIBLIOTECA VIRTUAL AMCG - AVISO!!!!

Tengo el agrado de informar a todos nuestros socios que desde hoy tienen acceso gratuito, a través del salón de miembros de la página web de la Asociación Mexicana de Cirugía General (www.amcg.org.mx ) a MEDLINE CON FULLTEXT.

Está a su disposición una base de datos que ofrece acceso a texto completo a 1400 títulos de todas las especialidades médicas.

Adicionalmente se ha modificado el acceso a Surgical Endoscopy y World Journal of Surgery para que puedan acceder de forma fácil y rápida, ambas revistas están disponibles a texto completo desde el año 1997 al 2009.

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domingo, 8 de febrero de 2009

CONSOLIDATED STANDARDS OF REPORTING TRIALS (CONSORT)

CONSORT es un grupo que fué creado como una guía para investigadores, con el objetivo de mejorar los problemas que se originan cuando se diseñan y reportan de forma inadecuada estudios clínicos, prospectivos, controlados, aleatorizados.

Este grupo publico el "CONSORT STATEMENT" que incluye 22 puntos que deben ser incluidos en estos estudios; la evidencia empírica ha mostrado que cuando se ha omitido esa información se producen sesgos importantes que hacen dificil la interpretación de resultados, el documento tiene una gran importancia por lo que ha sido publicado en prestigiosas revistas: JAMA, LANCET, ANNALS OF INTERNAL MEDICINE y BMC.

Como recordarán los ensayos controlados, aleatorizados son los que proporcionan información con la mejor evidencia científica, por lo que la correcta interpretación y reporte de resultados es importante para evitar confusiones y recomendaciones clínicas inadecuadas.

El artículo contiene un diagrama de flujo que describe los pasos que deben seguirse para un estudio clínico de este tipo.

El documento está disponibles en diez idiomas, para los hispanoparlantes, el documento en español pueden encontrarlo en la Revista de Sanidad Militar de México en el siguiente link:
http://www.consort-statement.org/mod_product/uploads/CONSORT%20Statement%202001_Spanish.pdf

Es recomendable leer en conjunto con el CONSORT STATEMENT, el Consort explanatory and elaboration document, que se publicó en annals of internal medicine y que pueden pueden encontrar a texto completo en el siguiente link:

http://www.consort-statement.org/mod_product/uploads/CONSORT%20Statement%202001%20-%20Explanatory%20document.pdf

Estoy segura que este documento será de mucha utilidad para todos los lectores.

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viernes, 6 de febrero de 2009

ALACE Y FECCAP



El post de hoy les comentaré sobre la Asociación Latinoamerica de Cirujanos Endoscopistas (ALACE) y la Federación de Cirugía de Centroamérica y Panamá (FECCAP).

El Dr. Roberto Gallardo de Guatemala, actual Presidente de ambas Asociaciones, nos ha invitado a conocer las actividades que desarrollan, así como sus respectivos sitios WEB, por lo que el día de hoy se han colocado dos links ( en la sección de "links amigos") para el acceso directo desde nuestro blog.

A través de la Página de FECCAP podrán tener acceso gratuito a la revista Guatemalteca de Cirugía, el sitio está en construcción en algunas secciones, pero en breve estará disponible para ustedes.

En la página de AlACE, podrán encontrar información sobre el congreso que se realizó en la ciudad de Guatemala en Julio del año pasado y que fué muy exitoso, contó con la participación del International College of Young Laparoscopic Surgeons y distinguidos profesores Internacionales. La Asociación Mexicana de Cirugía General, tuvo una importante presencia con cursos impartidos por los profesores del Centro de Entrenamiento de Mínima Invasión (CECMI).

Le agradecemos al Dr. Gallardo su invitación para visitar virtualmente a ALACE Y FECCAP.

http://www.alacered.com
http://www.feccap.com

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jueves, 5 de febrero de 2009

SAGES GRAND ROUNDS

Para seguir posteando, el día de hoy, recibí a través de google reader la información más reciente sobre SAGES grand rounds, el último video (episodio VII) que está en relación con los Tumores Adrenales.

Frecuentemente encuentran en este blog, posts que tienen el objetivo de facilitarles la localización de información educacional que sea útil para cirujanos, residentes y estudiantes, la tecnología aplicada a la educación se ha convertido en una herramiento muy importante y un ejemplo de ésto son los videos de los cuales hablamos el día de hoy.

Pero que es SAGES Grand Rounds? Son una serie de videos educacionales, diseñados para cirujanos, residentes y fellows en entrenamiento.

Estos videos incluyen conferencias de cirujanos expertos, videos que muestran de forma clara y con formato DVD, puntos prácticos sobre procedimientos quirúrgicos y discusiones de casos, para continuar con la tecnología aplicada a la educación también cuenta con audio y video que puede ser descargado para Ipod.

Los episodios disponibles son:

Episode I Laparoscopic Cholecystectomy and Biliary Tract Surgery
Episode II Flexible Endoscopy for General Surgeons
Episode III Laparoscopic Management of Acute/Chronic Abdominal Pain
Episode IV Laparoscopic Management of Tumors of the Colon and Stomach
Episode V Controversies and Techniques in Inguinal Hernia
Episode VI Bariatric Surgery
Episode VII Adrenal Tumors

Si estás interesado en este tema puedes visitar:
http://cine-med.com/index.php?id=MS1116-1

El video muestra un segmento de SAGES Grand Rounds Episodio IV: Tumors of colon and stomach:



TELEDOCTORA

martes, 3 de febrero de 2009

¿COLECISTECTOMIA ABIERTA?


Desde su introduccion a finales de los 80's, la colecistectomía laparoscópica se ha convertido en el “estándar de oro” para el manejo de la litiasis vesicular sintomatica, realizándose en el 75-95% de los casos; no hay ninguna duda sobre las ventajas de la colecistectomía laparoscópica.

Actualmente la colecistectomia abierta se realiza cuando se decide convertir un procedimiento laparoscópico, pero se presenta el problema de la falta de experiencia cada vez mayor en casos complejos de cirugía biliar abierta.

Para el día de hoy, solo existen dos indicaciones de colecistectomía abierta:
1. Sospecha de cáncer vesicular, donde lo ideal es realizar colecistectomía radical, incluyendo segmentectomia IV/V y linfadenectomía del ligamento hepatoduodenal.
2. Síndrome de Mirizzi tipo II con fístula colecistobiliar que podría requerir de anastomosis bilioentérica.

Los rangos de conversión de colecistectomía Laparoscópica a Abierta, varían del 1% al 10%, teniendo como factores de “riesgo” el género masculino, senectud, obesidad, cirugia previa, enfermedad severa biliar y colecistitis aguda.

En la actualidad, incluso la Exploración de las vias Biliares, se ha convertido en campo de expertos, puesto que los cirujanos jóvenes en los paises desarrollados, tienen menos oportunidad de realizarlas debido a la popularidad de la Colagiografía retrógrada endoscópica).

Para el 2004 un cirujano egresado de los EUA habrá realizado solo 12.6 colecistectomias abiertas, contrastando con más de 90 intervenciones laparoscópicas reportadas en el mismo periodo.

La exploración abierta de vias biliares, fué de 1.7 por residente egresado en el 2005

Por lo anterior, es importante comentar que el realizar la residencia en un país con recursos laparoscópicos limitados tiene ciertas ventajas para el médico en entrenamiento.

Con base en este post, dejamos las siguientes preguntas para que participen con sus comentarios:

Se han puesto a analizar cuantas cirugías abiertas vs laparoscópicas realizan en sus hospitales?
En caso de una disección dificil laparoscópica, es complicación o madurez la conversión a cirugía abierta?
Con qué herramientas cuentas para resolver una colecistectomía abierta difícil?
Tenemos suficiente entrenamiento los cirujanos jóvenes en México?

Dr. Juan Castellanos Hdez.

lunes, 2 de febrero de 2009

¿APENDICECTOMIA O TRATAMIENTO MEDICO?


La apendicectomia ha sido el tratamiento de elección para el tratamiento de la apendicitis aguda, sin embargo existen algunos reportes de pacientes tratados únicamente con antibióticos en casos no complicados.

Dos estudios prospectivos aleatorizados, controlados, han comparado los resultados de apendicectomia vs tratamiento médico. (Styrud, et.al; Eriksson, et.al)

En el estudio de Styrud, del Instituto Karolinska, en el Hospital Sanderyd de Estocolmo, el grupo de pacientes con tratamiento médico, 85% presentaron mejoría sin cirugía, 18 pacientes que no mejoraron despues de 24 horas con tratamiento médico, recibieron tratamiento quirúrgico. La recurrencia de los sintomas entre los pacientes tratados con antibióticos fué del 14% durante el año de seguimiento.

En el Congreso del Colegio Americano de Cirujanos, el Dr.Potts presentó la experiencia de los marinos de USA que presentaron apendicitis mientras se encontraban en servicio en submarinos, reportando que 85 a 90% de los pacientes con sospecha de apendicitis se recuperaron con tratamiento médico. El Dr. Potts concluyó su charla puntualizando que los pacientes en los que puede evitarse la cirugía son:

Pacientes con abscesos apendiculares que pueden tratarse mejor con drenaje percutáneo
Pacientes que han tenido un infarto reciente
Pacientes con enfermedad pulmonar severa
Mujeres en el primer trimestre de embarazo
Personas sin acceso a tratamiento quirúrgico de urgencias (En lugares remotes como Antárdida o misiones espaciales).

Te recomendamos los estudios con nivel de evidencia 1, que se mencionan en este post:

Eriksson S, Granstrom L. Randomized controlled trial of appendicectomy versus antibiotic therapy for acute appendicitis. Br J Surg. 1995;82:166-169.

Styrud J, Eriksson S, Nilsson I, et al. Appendectomy versus antibiotic treatment in acute appendicitis. a prospective multicenter randomized controlled trial. World J Surg. 2006;30:1033-1037.

Te invitamos a dejar tus comentarios!!!

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